お名前
フリガナ
性別
男
女
高校名または予備校名
学年
住所
電話番号
Eメールアドレス
実習経験の有無
ある
ない
実習実施日
希望する実習期間 ※夏休み期間中（8月15日・土・日・祝日除く）
【第1希望】
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 【第2希望】
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
要望・質問
実習内容などについての要望・質問がありましたらこちらにお書きください。
お友達同士で同じ実習日を希望される場合はその旨を明記してください。
このホームページを
何でしりましたか？
サーチエンジン
他の民医連のホームページ
ダイレクトメール
掲示ポスター
民医連発行物
その他
【E-mail】
ikyoku@chiaki.com
（担当：医局事務）